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孝感市基本医疗工伤生育保险市级统筹实施方案
发表时间: 2011-09-20
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作者:

孝感政办发〔201153

市人民政府办公室

关于印发孝感市基本医疗工伤生育保险

市级统筹实施方案的通知

 

各县(市)区人民政府,市开发区管委会,双峰山旅游度假区管委会,市政府各部门:

   《孝感市基本医疗工伤生育保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请结合实际遵照实施。

  

  

O一一年七月二十日

 

孝感市基本医疗工伤生育保险市级统筹

实 施 方 案       

 

为进一步完善我市社会保障体系,增强基金抗风险能力,保障参保人员待遇的落实,提高统筹层次,规范管理。根据《社会保险法》和国家、省深化医药卫生体制改革要求,结合本市实际情况,制定本实施方案。

一、目标任务

按照国家和省要求,结合我市经济社会发展状况和社会保险实际,从2011年起实行职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险(简称医疗工伤生育保险)市级统筹。

二、基本原则

按照统一制度、加强管理、分级负责、规范预算、市级调剂的原则,建立起我市医疗工伤生育市级统筹制度。

三、主要内容

(一)统一政策标准

1、按照国家、省现行医疗工伤生育保险政策要求及有关规定,全市医疗工伤生育保险市级统筹实行统一的覆盖范围、缴费标准和待遇水平,按孝感市人民政府出台的相关文件执行。

2、医疗工伤生育保险政策的调整完善,由市人民政府或授权市人力资源和社会保障部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整,各地不得另行制定出台相关政策标准。

(二)统一基金管理

1、按照国家、省有关规定,全市统一编制医疗工伤生育保险基金收支预、决算,强化预决算对基金收支的约束作用。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准编制收入预算;参照上年度医疗工伤生育保险基金支付情况编制支出预算;根据全市医疗工伤生育保险事业发展规划、年度计划以及政策、标准和管理办法,参照实际收支等情况进行收支决算。

2、每年市政府(或人力资源和社会保障会同财政)核定下达市、县(市)区医疗工伤生育保险费征收计划,各地应做到应收尽收,征收任务缺口资金和按国家、省政府明确应由市、县(市)区承担的有关补助资金,由同级财政足额到位。建立扩面征缴奖惩激励机制,具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

3、医疗工伤生育保险基金征收比例和标准(含大病统筹)按全市规定执行,各地不得擅自减免降低。

4、建立基本医疗工伤生育保险市级统筹调剂金制度。基本医疗生育保险风险调剂金按各地当年征收预算总额的3%提取,工伤保险风险调剂金按各地当年征收预算总额的8%提取,风险调剂金由市级医疗保险经办机构统一管理,医疗生育保险风险调剂金总额达到全市1个月统筹基金支付水平时不再提取,工伤保险风险调剂金总额达到全市工伤保险基金总额的40%时不再提取。

5、全市基本医疗工伤生育保险实行财政专户管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

(三)统一业务流程

1、医疗工伤生育保险实行全市统一管理制度、服务流程、工作标准及指标体系。市、县(市)区人力资源和社会保障部门所属医疗保险经办机构按照全市统一规定的核定、征收、审核、结算、稽核、管理以及各业务环节经办流程,对医疗工伤生育保险实行共同经办、分级负责。

2、市医疗保险经办机构负责做好市级统筹的组织实施和监督指导,具体做好全市医疗工伤生育保险基金收支预决算以及市本级的经办管理,制定和完善经办业务流程。县(市)区医疗保险经办机构要配合做好医疗工伤生育保险基金年度收支预决算以及本地的经办管理。

(四)统一信息系统

根据金保工程建设规划要求,加快推行全市统一的社会保险计算机信息管理系统建设,充分运用计算机信息管理系统,实现全市参保人员自由转移接续医保关系以及医疗工伤生育保险医疗费用结算“一卡通”,切实为参保人员提供高效、优质、规范的医疗工伤生育保险服务。创造条件试行全市乡镇(街道、社区)、市内和外埠定点医疗机构、药店以及税务、财政等部门信息互联互通。

(五)统一服务管理

1、各地统一执行国家、省规定的医疗工伤生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施范围标准,不得擅自扩大范围。乙类药品以及部分支付费用诊疗项目按照全市统一制定的偿付待遇标准执行。

2、加强对定点医疗机构、药店的稽查和费用结算管理,制定和完善定点医疗机构、药店医疗管理及考评办法,切实维护参保人员的合法权益。

3、统一定点医疗机构、定点零售药店管理办法和费用结算办法,参保人员在全市范围内定点医疗机构和定点零售药点就医购药,按同一统筹地区管理。

四、保障措施和工作要求

(一)建立市、县(市)区政府分担责任机制

当市、县(市)区统筹基金发生超支,先由市、县(市)区的结余基金抵补,对结余基金抵补仍不足的市、县(市)区,由市、县(市)区提出使用市级风险调剂金申请。经审核后,对符合待遇支付规定的超支,由市级风险调剂金和所在市、县(市)区财政按7:3的比例支付。有关市级风险调剂金具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

(二)建立目标责任考核机制

各地要严格执行市下达的医疗工伤生育保险基金预算,强化基金征缴,加大清欠力度,提高基金入库率。凡应由同级财政弥补的基金应按时足额弥补到位。制定目标责任考核办法,加强市级统筹政策执行情况的监督检查,对违反政策的行为要及时予以纠正。

(三)强化基金管理

各地要严格执行国家、省、市规定的缴费基数、缴费比例,切实加强医疗工伤生育保险基金监管,严格执行基金管理的各项规章制度,进一步加大扩面征缴力度,做到应保尽保、应收尽收。进一步完善各项管理制度,公开相关政策和办事程序,接受群众监督,保证我市社会保障事业可持续发展。

(四)加强领导,强化部门责任

实行市级统筹涉及多方利益调整,各级政府要提高认识。要从完善社会保障体系、促进改革发展、维护社会稳定的大局出发,加强组织领导。成立市级统筹工作领导小组,加强市级统筹工作的组织协调和监督检查,县(市)区政府负责辖区工作,继续抓好辖区内的医疗工伤生育保险扩面征缴和各项政策的贯彻落实。

各有关部门要加强协调配合,共同做好我市医疗工伤生育保险市级统筹工作。市人力资源和社会保障部门要做好市级统筹工作的统筹协调,确保市级统筹工作的全面推进,确保实行市级统筹后,基金征缴支付的监控功能和服务水平得到有效提升。市财政部门要加强对市级统筹基金运行的指导和监督,分别设立职工基本医疗、城镇居民基本医疗、工伤、生育四项保险的市级统筹基金帐户,专款专用。加强实行市级统筹后市级统筹基金预、决算的管理工作,加强对基金征收和使用情况的监督管理,确保基金的安全完整。市、县(市)区两级人力资源和社会保障部门、卫生部门、药品监督部门、物价部门要加强对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的监督管理,促进定点医疗服务;加强对医疗药品价格的监管,切实保障参保人员的合法权益。医疗机构要进一步规范医疗行为,改善医疗服务。

 

附件:政办发53号

 

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